/img/col1sp4.jpg

Достинекс® - оригинальный каберголин

Достинекс

Повышение уровня пролактина рассматривается, прежде всего, как угроза нарушения репродуктивной функции. И действительно, жалобы на нарушение менструального цикла, бесплодие являются одними из ведущих у таких пациенток. Длительное существование гиперпролактинемии нарушает в женском организме секрецию гонадотропинов (за счет изменения импульсной секреции ГнРГ и торможения ГнРГ-рецепторов гипофиза), что сопровождается нарушением частоты и амплитуды секреторных пиков ЛГ. В результате этого, а так же за счет блокады рецепторов ЛГ в яичниках, снижается влияние гонадотропинов на половые железы, способствуя развитию синдрома гипогонадизма. У женщин наблюдается ингибирование ФСГ-зависимой овариальной ароматазы, что приводит к снижению продукции эстрогенов (и угнетению стимулирующего влияния эстрогенов на секрецию гонадотропинов), а так же ингибирование синтеза прогестерона в клетках гранулезы. В целом, гиперпролактинемия оказывает подавляющий эффект на стероидогенез в яичниках, что приводит к снижению продукции эстрогенов и прогестерона.

В то же время следует отметить, что спектр внерепродуктивных эффектов пролактина очень широк и до конца не изучен. Рецепторы к пролактину обнаруживают не только в молочных железах и яичниках, но и во многих других тканях и органах – тимусе, селезенке, коже, ЦНС, матке, простате, печени, поджелудочной железе, жировой ткани и др. Отмечено влияние уровня пролактина на углеводный и жировой обмен, иммунный ответ, психологическую сферу, водно-электролитный баланс.

Известно, что длительно существующая гиперпролактинемия способствует возникновению костных нарушений – остеопении и остеопороза. Механизм нарушения процессов ремоделирования костной ткани, приводящий к снижению костной плотности при гиперпролактинемии, до конца не ясен. Как у женщин, так и у мужчин с гиперпролактинемией, наиболее очевидной причиной снижения МПКТ является гипогонадизм. Существуют данные о взаимосвязи между продолжительностью гипогонадизма и величиной потери костной массы. Определенную роль играет и прямое влияние пролактина на гомеостаз кальция. В исследованиях различных авторов были получены данные за активизацию процессов костной резорбции у пациентов с гиперпролактинемией. Уровень экскреции N-терминального телопептида коллагена 1 типа был достоверно повышен, а уровень остеокальцина – снижен по сравнению с контролем, и оба показателя положительно коррелировали с длительностью заболевания и уровнем пролактина. Таким образом, подтвердились данные об активизации процессов костной резорбции и торможении костного формирования у пациентов с гиперпролактинемическим гипогонадизмом.

Клинический случай пациентки с синдромом «пустого» турецкого седла, макроаденомой гипофиза, синдромом гиперпролактинемии, гипогонадотропным гипогонадизмом, нарушением жирового и костного метаболизма.

Пациентка К., 48 лет, считает себя больной с 1987 года (с 21 года), когда появились жалобы на нарушение менструального цикла по типу опсоменореи. Не обследовалась, не лечилась. В 1996 обратилась к гинекологу в связи с наличием жалоб на нарушение менструального цикла по типу вторичной аменореи в течение одного года, снижение либидо, прибавку массы тела на 8 кг за 10 лет. Данное состояние расценено как ранний климакс. Лечения не получала. В 2004 году консультирована эндокринологом, со слов больной, патологии не выявлено. С 2007 года пациентку стали беспокоить боли в молочных железах, скудные выделения при надавливании на околососковую область. Обследована маммологом, поставлен диагноз: Фиброзно-кистозная мастопатия. Назначен Мастодинон, Вобензим. В 2008 году при падении с высоты собственного роста произошел перелом левой нижней конечности в области нижней трети большеберцовой кости.

При обследовании в августе 2008 года: пролактин – 4500 мМЕ/л (67-726), ЛГ – 1,7 мЕд/л (2-9,5), ФСГ – 1,85 мЕд/л (3-12), эстрадиол – 58,4 пг/мл, ТТГ – 2,72 мМЕ/л (0,3-4,0), свТ4 – 1,78 нг/дл (0,85-1,85).

По данным МРТ головного мозга: на серии МР-томограмм хиазмально-селлярной области супраселлярная цистерна ассиметрично пролабирует в полость турецкого седла, ткань гипофиза серповидно выстилает дно турецкого седла, размеры гипофиза 8х2х13 мм. Внутри клиновидной пазухи, в области центральных отделов, интимно прилегая к ткани гипофиза, определяется неправильной формы объемное образование с четкими, ровными контурами размерами 16х10х18 мм. Заключение: МР картина не является ясной, необходимо проводить дифференциальный диагноз между макроаденомой гипофиза с инфраселлярным ростом, либо с отдельно существующим объёмным образованием клиновидной пазухи. «Пустое» турецкое седло.

По данным УЗ-остеоденситометрии: по Z-критерию -4.5 в проксимальном отделе бедренной кости.

По данным УЗИ органов малого таза: V правого яичника = 2 см ³, левого яичника = 1,5 см ³. Размеры матки уменьшены: длина – 31мм, передне-задний размер 23мм, ширина - 32 мм. Толщина эндометрия (аменорея 13 лет) 3.0 мм

Учитывая клиническую картину вторичного гипогонадизма, нарушение углеводного и жирового обмена, нарушение костного метаболизма в сочетании с высоким уровнем пролактина (4500 мкМЕ/мл) выставлен диагноз: Пролактинсекретирующая опухоль гипофиза с инфраселлярным ростом (макроаденома) без нарушения зрительной функции. Аменорея II. Бесплодие I. Остеопороз вторичный, гиперпролактинемический, с переломом большеберцовой кости, с максимальной потерей массы бедренной кости (по Z-критерию - 4,5). Ожирение I степени.

Назначено лечение агонистом дофамина Бромокриптином начиная с 1,75 мг в сутки с постепенным увеличением дозы препарата до 5 мг в сутки.

Однако в связи с появлением жалоб на тошноту и головные боли, Бромокриптин отменен. Пациентке рекомендован прием препарата агониста дофамина Каберголин (Достинекс) в дозе 0,5 мг в неделю с постепенным увеличением дозы препарата до 1,5 мг в неделю под контролем уровня пролактина.

В январе 2009 года, на фоне терапии Каберголином (Достинексом) в дозе 1,5 мг в неделю в течение 4 месяцев, удалось достичь нормопролактинемии (пролактин - 386 мкМЕ/мл), восстановился регулярный менструальный цикл.

По данным МРТ головного мозга от апреля 2009 года: Дно турецкого седла скошено влево за счет асимметричного развития основной пазухи. Супраселлярная цистерна пролабирует в полость турецкого седла. Гипофиз выстилает дно турецкого седла. Структура аденогипофиза однородная, контуры четкие, ровные. Воронка отклонена вправо, зрительный перекрест без особенностей.

Заключение: на основании МР картины убедительных данных за объемное образование гипофиза не получено. «Пустое» турецкое седло.

По данным УЗИ органов малого таза от мая 2009 года: V правого яичника = 3.8 см ³, левого яичника = 3.0 см ³. Размеры матки: длина – 37мм, передне-задний размер 31мм, ширина - 47 мм толщина эндометрия на 5-й день м.ц. – 5 мм.

Таким образом, у пациентки с объемным образованием гипофиза, предположительно макропролактиномой, гипогонадотропным гипогонадизмом на фоне приема Каберголина (Достинекса) в течение года восстановился регулярный менструальный цикл, уменьшилось объемное образование гипофиза вплоть до полного отсутствия по данным МРТ головного мозга, снизился вес на 8 кг. Через 3 года терапии Каберголином в сочетании с Альфакальцидолом 2 мкг в сутки и Кальцием 1000 мг в сутки МПКТ бедренной кости увеличилась на 30 % (по Z-критерию-0,3).

В марте 2011 года наступила первая беременность на фоне приема Достинекса 1 мг в неделю, беременность не запланированная, по настоянию пациентки прервана на сроке 6 недель.

В январе 2012 года, учитывая длительный период медикаментозной нормопролактинемии, прием Достинекса отменен.

Однако через 22 недели перерыва в терапии пациентка вновь обратилась с жалобами на задержку менструации более чем на 3-4 недели, прибавку в весе. По данным лабораторного анализа пролактин - 1130 мМЕ/л. При проведении МРТ головного мозга данных за рецидив опухоли не получено. «Пустое» турецкое седло. В связи с рецидивом гиперпролактинемического гипогонадизма, больной возобновлено лечение Достинексом в дозе 0,25 мг в неделю, которое она получает по настоящее время.

Представленный клинический случай на первый взгляд не должен был вызвать затруднение в своевременной диагностике заболевания, так как является классической иллюстрацией гипогонадизма. В репродуктивном возрасте в первую очередь исключается гиперпролактинемический гипогонадизм. Но, тем не менее, период от появления кинических проявлений до окончательного диагноза занял для больной долгие 20 лет. Пациентка К. не смогла реализовать свою репродуктивную функцию, течение заболевания осложнилось остеопорозом, ожирением. Произошли изменения в поведенческих реакциях, больная психологически относила себя к более старшей возрастной группе.

На первом этапе диагностики возникли затруднения при определении характера объемного образования в зоне турецкого седла, но терапевтический подход при гиперпролактинемическом гипогонадизме идентичен как для пролактиномы, так и для неактивной опухоли гипофиза, вне гипофизарных образований в зоне турецкого седла, синдроме пустого турецкого седла. Целью назначения агонистов дофамина является не только уменьшение размеров пролактиномы, но и достижения нормопролактинемии, как обязательное условие успешного лечения гиперпролактинемического гипогонадизма.

При выявлении гиперпролактинемического гипогонадизма методом выбора в лечении пролактином является терапия агонистами дофамина.

Своевременная диагностика, адекватное лечение, динамическое наблюдение позволяет избежать таких осложнений как бесплодие, остеопения/остеопороз, нарушение углеводного, жирового обменов, нарушения в психической сфере, а значит улучшить качество жизни и здоровьяпациентов.

Врач-эндокринолог клиники ЮгМед, г. Волгоград

Котиева Наталья Михайловна





Пролактиномы – наиболее распространенные опухоли хиазмально-селлярной области среди взрослого населения, их частота составляет примерно 0,5% у женщин и 0,07% у мужчин. В педиатрической практике пролактиномы встречаются довольно редко и составляют от 1 до 2 % от всех ВЧО и до 2,7% всех супратенториальных опухолей у детей. Среди всех объемных ВЧО, подвергшихся ХЛ у детей, пролактиномы составляют от 2,3 до 6 %. Так, было выявлено, что среди детей в препубертатном возрасте более распространены АКТГ-продуцирующие аденомы гипофиза, тогда как у детей в пубертатном и постпубертатном возрасте чаще выявляются пролактиномы. Этой же группой авторов доказано, что пролактиномы у детей и подростков являются более инвазивными и агрессивными, чем у взрослых пациентов. До 93% всех выявленных пролактином приходится на возраст старше 12 лет, когда не происходит нормального становления половой функции и развития пубертата. Однако, особенности клинической симптоматики, диагностики, возможности медикаментозной терапии пролактинсекретирующих опухолей у детей и подростков описаны на небольших группах пациентов и представлены в основном клиническими наблюдениями.

Клинический случай пациента с макроаденомой гипофиза, синдромом гиперпролактинемии, гиперпролактинемическим гипогонадизмом, возникшими в подростковом возрасте.

Пациент С, 29 лет, считает себя больным с 1999 года (с 14 лет), когда появились жалобы на недоразвитие наружных половых органов, отсутствие развития вторичных половых признаков. Не обследовался, лечения не получал. В 2005 году впервые направлен к эндокринологу с вышеперечисленными жалобами, отсутствием спонтанных и индуцированных эрекций, снижением либидо. По данным лабораторного анализа:пролактин – 10170 мМЕ/л (60-510), ЛГ – 1,4 мЕд/л (2,5-11), ФСГ – 2,6 мЕд/л (1,6-9,7), тестостерон – 0,38 нмоль/л (11-33,5). По данным МРТ головного мозга: размеры гипофиза 16х23х11 мм. В хиазмально-селлярной области определяется объемное образование размерами 12х17х12 мм, прилегающее к хиазме, сдавливающее правый кавернозный синус. Больному поставлен диагноз: Макропролактинома с эндо-, супраселлярным распространением. Гиперпролактинемический гипогонадизм. Назначено лечение агонистом дофамина Каберголином (Достинексом) в дозе 1 мг в неделю с постепенным увеличением дозы препарата до 3 мг в неделю под контролем уровня пролактина.

В 2008 году (в возрасте 23 лет) на фоне выраженного снижения уровня пролактина в крови – 1231 мМЕ/л и увеличения уровня тестостерона – 7,6 нмоль/л при приеме агониста дофамина Каберголина (Достинекса) наступил «отсроченный» пубертат.

При динамическом обследовании в 2010 году: пролактин – 227 мМЕ/л, ЛГ – 5,47 мЕд/л, ФСГ – 3,4 мЕд/л. МРТ головного мозга не проводилось.

В 26 лет на фоне лечения агонистом дофамина Достинексом 1 мг в неделю у партнерши больного наступила беременность, закончившаяся рождением здорового ребенка.

По данным лабораторного анализа крови от 2013 года: пролактин – 430 мМЕ/л, ЛГ – 5,87 мЕд/л, ФСГ – 2,5 мЕд/л, тестостерон – 8,91 нмоль/л. По данным МРТ головного мозга от 2013 года: размеры гипофиза 7х11х11 мм. Патологии не выявлено.

В связи с выраженной положительной динамикой клинической симптоматики и размеров опухоли на фоне лечения Каберголином (Достинексом), пациенту рекомендована дальнейшая медикаментозная терапия под контролем уровня пролактина в крови.

Данный клинический случай интересен поздней диагностикой гиперпролактинемии и макроаденомы гипофиза у подростка с выявленными признаками отсутствия полового созревания при высоком росте и недоразвитии наружных половых органов; наступление «отсроченного» пубертата через 2 года от начала приема Достинекса на фоне выраженного снижения уровня пролактина и увеличения уровня тестостерона в крови без применения терапии андрогенами; наступление беременности у партнерши естественным путем на фоне приема пациентом Достинекса; уменьшение размеров макропролактиномы на фоне лечения Достинексом за 8 лет вплоть до полного отсутствия по данным МРТ от 2013 года.

Агонисты дофамина являются препаратами выбора для лечения пациентов с гиперпролактинемией и пролактиномами. При пролактиномах эти препараты нормализуют уровень пролактина и позволяют значительно уменьшить размер опухоли у большинства пациентов. Огромный опыт использования демонстрирует их эффективность в лечении пролактином различного размера. В представленном клиническом случае использование агониста дофамина Каберголина (Достинекса) привело к наступлению «отсроченного» пубертата без использования адрогенной терапии, а также к значительному уменьшению размеров опухоли по данным МРТ у мужчины 29 лет с макропролактиномой, возникшей, вероятно в подростковом возрасте и повлекшей за собой задержку физического и полового развития.

Таким образом, пролактин-секретирующие аденомы гипофиза у подростков встречаются довольно редко, имеют большие размеры, особенно у мальчиков, и сопровождаются задержкой полового и физического развития, отсутствием вступления в пубертат, нередко нейроофтальмологическими и метаболическими нарушениями. Каберголин в составе медикаментозной терапии является препаратом выбора в лечении пациентов с пролактин-секретирующими опухолями гипофиза. Представленный клинический случай демонстрирует высокую эффективность и хорошую переносимость этого препарата у мужчины 29 лет, что позволило избежать оперативного лечения.

Врач-эндокринолог клиники «Шаталовой», г. Омск

Дистергова Ольга Викторовна





Синдром гиперпролактинемии характеризуется повышением секреции пролактина, бесплодием, нарушением менструального цикла, галактореей у женщин, снижением либидо, потенции, бесплодием и гинекомастией у мужчин. У детей и подростков это состояние может вызывать задержку полового развития, галакторею, первичную или вторичную аменорею у девочек, гинекомастию у мальчиков. У 40-50 % пациентов с гиперпролактинемией отмечается различной степени ожирение.

Метаболические нарушения у пациентов с повышенным уровнем пролактина по данным ряда авторов составляют до 49%. Отмечается высокая распространенность ожирения у больных с синдромом гиперпролактинемии, но генез ее до конца не изучен. По данным таких исследований на фоне развития гиперпролактинемии наблюдается увеличение массы тела и ее регрессия при нормализации пролактина в сыворотке крови на фоне лечения агонистами дофамина.

Клинический случай пациента 16 лет с идиопатической гиперпролактинемией и развитием ожирения в дебюте заболевания, динамика до и после лечения каберголином.

Пациент С, 16 лет, обратился с жалобами на выраженные головные боли, возникающие преимущественно после физической нагрузки, избыточную массу тела, общую слабость, быструю утомляемость, сниженную работоспособность.

Из анамнеза:Считает себя больным с 2006 года (с 10 лет), когда стало беспокоить увеличение массы тела, максимально до 96 кг. Наблюдался у эндокринолога с диагнозом: Ожирение 1 ст (ИМТ – 33,2), Синдром отсроченного пубертата. Назначена терапия Метформином 1000 мг/сут. Несмотря на диетотерапию, умеренные физические нагрузки и прием препарата Метформина вес не снижался. С 2008 года (с 12 лет) появились жалобы на выраженную головную боль, преимущественно после физической нагрузки. В 2010 году (в 14 лет) при очередном осмотре эндокринологом выявлено нагрубание грудных желез, патологического отделяемого при надавливании на околососковую область не отмечалось. Уровень пролактина не исследовался, МРТ головного мозга не проводилось, периодически определялись уровни ТТГ и свТ4 – в пределах референсных значений.

При обследовании в 2013 году: пролактин – 630 мМЕ/л (53-360), ТТГ – 2,6 мЕд/л (0,4-4,0), свТ4 – 14,4 нмоль/л (10,3-24,5), тестостерон – 6,0 нмоль/л (8,5-55,5), ЛГ – 0,8 мМЕ/мл (0,8-7,6).

По данным МРТ головного мозга: гипофиз обычных размеров, структура неоднородна.

По данным УЗИ молочных желез: ткань молочной железы представлена в основном жировой тканью, в верхнем и нижнем медиальном квадрантах железистая ткань до 1,5 см в диаметре.

Таким образом, у пациента с ожирением, ускоренным физическим развитием, синдромом отсроченного пубертата выявлена стойкая гиперпролактинемия на фоне неоднородности гипофиза по данным МРТ головного мозга. Поставлен диагноз: Идиопатическая гиперпролактинемия. Назначено лечение агонистом дофамина Бромокриптином начиная с 0,625 мг в сутки с постепенным увеличением дозы препарата до 1,25 мг в сутки.

Однако, в связи с появлением жалоб на головокружение, усиление общей слабости и выраженности приступов головной боли, Бромокриптин отменен. Пациенту рекомендован прием препарата агониста дофамина Каберголин (Достинекс) в дозе 0,5 мг в неделю с постепенным увеличением дозы препарата до 1 мг в неделю под контролем уровня пролактина.

Через 2 месяца от начала приема Достинекса уровень пролактина снизился до 230 мМЕ/л, исчезли головные боли. За 9 месяцев терапии пациент похудел на 8 кг. При исследовании в динамике: Пролактин – 180 мМЕ/л, тестостерон – 12,0 нмоль/л.

В связи с выраженной положительной динамикой клинической симптоматики и уровня пролактина по данным лабораторных исследований на фоне лечения Каберголином (Достинексом), пациенту рекомендована дальнейшая медикаментозная терапия под контролем уровня пролактина в крови.

Данный клинический случай интересен прежде всего поздней диагностикой гиперпролактинемии у подростка с ожирением, ускоренным физическим развитием, синдромом отсроченного пубертата, а также быстрым и выраженным развитием клинического эффекта на фоне приема агониста дофамина Каберголина (Достинекса).

В последнее время получены данные, свидетельствующие о том, что повышенный уровень пролактина напрямую стимулирует пролиферативные и метаболические процессы в адипоцитах. В результате этого происходит перераспределение соотношения тощей и жировой массы, независимо от ИМТ. При нормализации уровня пролактина на фоне лечения агонистами дофамина наблюдается снижение активности и количества жировой ткани.

Особенностью данного клинического случая является нарушение жирового обмена у пациента с идиопатической гиперпролактинемией, проявившееся увеличением массы тела до 95 кг. На фоне медикаментозной терапии каберголином наблюдалось снижение массы тела на 8 кг за 9 месяцев.

Препаратом выбора в лечении гиперпролактинемии любого генеза является каберголин (Достинекс), который не только нормализует уровень пролактина, но и способствует снижению массы тела у пациентов с синдромом отсроченного пубертата и гипогондадотропным гипогонадизмом.

Врач-эндокринолог, доцент кафедры внутренних болезней КГБ ОУ ДПО «ИПКСЗ», г. Хабаровск

Витько Людмила Геннадьевна

Специализированный раздел для медицинских и фармацевтических работников
окошко

Доступ в раздел для специалистов временно закрыт