Пациентам о гиперпролактинемии и подавлении лактации

Алгоритм диагностики ГПРЛ

Алгоритм диагностики гиперпролактинемии включает следующие этапы:

  • Оценка клинической симптоматики.
  • Подтверждение и оценка выраженности гиперпролактинемии.
  • Установление генеза гиперпролактинемии.
  • Выявление эндокринно-обменных нарушений.

Алгоритм диагностики пролактином

Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas (2006)

Клинические проявления гиперпролактинемии, являющиеся показаниями к определению пролактина

Методы обследования пациентов с гиперпролактинемией

1. Сбор анамнеза

На первом этапе диагностики необходимо:

  • исключить влияние препаратов, вызывающих гиперпролактинемию (нейролептики, трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы, антигипертензивные препараты, блокаторы дофаминовых рецепторов, в т.ч. противорвотные средства - мотилиум, метоклопрамид, церукал, домперидон, антигистамины);
  • исключить влияние физиологических состояний и заболеваний, сопровождающихся гиперпролактинемией (беременность, повреждения грудной клетки, чрезмерные физические нагрузки, гипотиреоз, синдром поликистозных яичников (СПЯ), хроническая почечная и печеночная недостаточность, цирроз печени).

2. Клиническое обследование (тип телосложения, индекс массы тела, степень оволосения, особенности развития молочных желез, наличие галактореи, состояние щитовидной железы)

3. Лабораторные исследования (определение уровня ПРЛ в сыворотке крови + ТТГ, ФСГ и др.)

4. Магнитно-резонансная томография по показаниям

5. Консультация окулиста (исследование глазного дна и полей зрения)

6. УЗИ малого таза у женщин, предстательной железы у мужчин

Определение уровня пролактина в сыворотке крови

По рекомендации ВОЗ первым исследованием, проводимым женщине из бесплодной пары, должно быть определение концентрации ПРЛ в сыворотке крови (после исключения мужского фактора бесплодия).

Гиперпролактинемия является одной из частых причин мужского бесплодия и нарушения половой функции, в связи с чем у каждого мужчины с половыми и репродуктивными нарушениями необходимо определение пролактина.

Определение изоформ пролактина

В крови пролактин находится в нескольких изоформах.

  • Основная, мономерная форма c молекулярной массой 23 кДа составляет 85 % общего содержания пролактина.
  • Димерная форма с молекулярной массой 48–56 кДа (эту форму нередко называют big-пролактин) -10–15 %.
  • Полимерная форма с молекулярной массой 150 кДа (big-big-пролактин, или макропролактин) присутствует в небольшом вариабельном количестве.
  • Изоформа пролактина с молекулярной массой 16 кДа (little-пролактин), которая образуется в молочной железе в результате воздействия кислых протеаз и освобождения одного дисульфидного мостика.
  • Гликозилированная форма пролактина с молекулярной массой 25 кДа, которая составляет до 15% всего пролактина, а биологическая активность ее - 20–24% по сравнению с негликозилированной формой.

Феномен макропролактинемии

Макропролактин - это пролактин, связанный в иммунные комплексы с антителами класса IgG к пролактину. Макропролактин выводится из крови медленнее, чем мономерный пролактин, и поэтому может накапливаться в ней в большом количестве.

Эта форма пролактина обладает ограниченной биоактивностью, поэтому пациенты с макропролактинемией могут не иметь клинических симптомов, обусловленных гиперпролактинемией. Соответственно такие пациенты в лечении не нуждаются.

При нетипичных вариантах гиперпролактинемии, когда на фоне значительно повышенного уровня общего пролактина отсутствует либо слабо выражена клиническая картина гиперпролактинемии отмечается преобладание высокомолекулярного пролактина, который составляет до 80-90% от общего количества гормона.

В общей популяции распространенность макропролактинемии по данным разных авторов составляет от 0.1-0.2 % до 15-30%, при этом макропролактинемия чаще встречается у женщин, на долю которых приходится до 90% случаев макропролактинемии.

Показания к исследованию высокомолекулярного пролактина:

  • Высокое содержание пролактина при отсутствии клинических проявлений.
  • При наличии клинических проявлений для дифференциальной диагностики гиперпролактинемии с состояниями, сопровождающимися подобными клиническими симптомами.

Метод выбора для скрининга макропролактинемии - иммунопреципитация (осаждение иммунных комплексов) с помощью полиэтиленгликоля (ПЭГ).

Подготовка к анализу на пролактин

У женщин выработка пролактина зависит от фазы менструального цикла уровень пролактина в лютеиновую фазу несколько выше, чем в фолликулярную. Для исключения возможной ошибки более целесообразно проведение анализа на пролактин в первую фазу менструального цикла (5-7 день).

У мужчин пролактин может определяться в любой день, вне зависимости от полового воздержания.

За 1 день до исследования необходимо исключить сексуальные контакты и тепловые воздействия (сауна), за 1 час – курение.

Самым лучшим временем для сдачи крови на пролактин являются первые 2-3 часа после утреннего подъема. Забор крови рекомендуется проводить натощак.

Перед анализом на ПРЛ нельзя допускать травмирования груди. Исключается гинекологическое обследование и осмотр молочных желез перед взятием крови.

Единицы измерения и коэффициенты пересчета:

Наиболее распространенной единицей измерения является мЕд/л
Также измерение проводится в нг/мл
Коэффициент пересчета: 1 нг/мл х 21 = 1 мЕд/л

В большинстве лабораторий верхний уровень в норме находится в пределах 20-27 нг/мл (400–540 мЕд/л).

В соответствии с гайдлайном Международного эндокринологического общества (2011 г.) для установления диагноза гиперпролактинемии рекомендуется однократное определение пролактина в сыворотке крови; уровень пролактина выше нормы подтверждает диагноз при условии, что венепункция произведена без излишнего стресса для пациента.

Согласно клиническим рекомендациям Российской Ассоциации Эндокринологов (2013 г.) рекомендуется как минимум двукратное проведение лабораторного анализа для исключения ложноположительных результатов.

Гиперпролактинемия устанавливается при наличии увеличенных концентраций пролактина в сыворотке крови:

  • 550 мЕд/л у женщин
  • 400 мЕд/л у мужчин

HOOK (ХУК)-эффект

HOOK (ХУК)-эффект – ложноотрицательное определение пролактина, ведущее к гиподиагностике гиперпролактинемии.

В наборах реагентов, основанных на «сэндвич»-принципе анализа, при высоких концентрациях определяемого вещества существует обратная зависимость величины оптической плотности от содержания вещества (так называемый хук-эффект высоких концентраций). При использовании большинства современных наборов для ИФА хук-эффект не обнаруживается вплоть до концентрации пролактина 100000 мЕд/л.

О данном феномене необходимо думать при больших опухолях и выраженной клинической симптоматике гиперпролактинемии на фоне нормального содержания пролактина в крови. Для исключения HOOK – эффекта необходимо проводить разведения образца, в котором производится определение пролактина.

Интерпретация данных анализа на пролактин

По уровню пролактина можно предположить характер гиперпролактинемии:

  • Повышение уровня пролактина в 1,5-3 раза обычно свидетельствует о гиперпролактинемии неопухолеваго характера. Так, умеренная гиперпролактинемия (до 1600 мЕд/л) обнаруживается при гипотиреозе или в тех случаях, когда повышение уровня пролактина обусловлено приемом лекарственных средств или заболеваниями органов малого таза.
  • При микроаденомах уровень пролактина, как правило, более 5000 мЕд/л, при макроаденомах – более 10000 мЕд/л. Однако значимое повышение уровня пролактина (более 5000 мЕд/л), свидетельствующее в пользу наличия пролактиномы, может наблюдаться и при лечении метоклопрамидом, рисперидоном, фенотиазоном.

От патологической гиперпролактинемии следует отличать транзиторное умеренное повышение уровня пролактина, которое может наблюдаться после венепункции и других медицинских манипуляций, физических нагрузок, во время сна, при гипогликемии (этот факт необходимо учитывать у больных сахарным диабетом), при эпилептических припадках и после приема белковой пищи. Для исключения транзиторной гиперпролактинемии измерение уровня пролактина рекомендуется проводить не менее двух раз. Обычно транзиторная гиперпролактинемия характеризуется умеренным повышением уровня гормона, на несколько десятков единиц, в то время как при патологической гиперпролактинемии уровень пролактина повышается в 2 раза и более.

Дополнительные гормональные исследования для дифференциальной диагностики соcтояний, приводящих к развитию гиперпролактинемии

  • Исследование гормонов щитовидной железы: свободный тироксин (св. Т4 ) и тиреотропный гормон (ТТГ) для уточнения функционального состояния щитовидной железы и исключения гипотиреоза.
  • Определение уровня эстрадиола, тестостерона и гонадотропинов (ЛГ, ФСГ) в сыворотке крови на 5-й–7-й день МЦ у женщин с клиническими признаками гиперандрогении, поскольку у определенного числа женщин с гиперпролактинемией одновременно имеется синдром поликистозных яичников.
  • Определение гонадотропинов в сыворотке крови у мужчин, уровень которых может быть нормальным или сниженным. Содержание тестостерона в сыворотке крови у мужчин при длительно существующей гиперпролактинемии находится на уровне, характерном для гипогонадизма.

Методы визуализации гипоталамо-гипофизарной области

В большинстве исследований показано, что МРТ головного мозга является наиболее информативным методом в диагностике опухолей гипоталамо-гипофизарной области. Прибегнуть к данному исследованию следует после исключения вторичных причин гиперпролактинемии или при первичном подозрении на имеющуюся опухоль (сопутствующая головная боль, нарушения полей зрения). Для лучшей визуализации рекомендуется проводить исследование в режиме Т1 и Т2-взвешенных изображений с применением контрастного усиления. В случаях невозможности выполнения МРТ, следует провести компьютерную томографию с высоким разрешением.

Повторное выполнение МРТ или КТ необходимо через 6–12 мес. от начала медикаментозной терапии для оценки ее эффективности. При дальнейшем мониторировании эффективность проводимой медикаментозной терапии также оценивается с помощью МРТ или КТ. Частота выполнения МРТ или КТ определяется индивидуально, в зависимости от клинической ситуации. При микропролактиномах МРТ проводится через год от начала терапии и в дальнейшем каждые несколько лет, при макропролактиномах — через 6 мес. от начала терапии и в дальнейшем ежегодно.

Другие инструментальные исследования

Для диагностики одного из осложнений гиперпролактинемии – остеопенического синдрома проводится остеоденситометрия.

Исследование глазного дна и периметрия проводится при наличии макроаденомы гипофиза, чтобы уточнить, влияет ли опухоль на оптико-хиазмальную область. Опухоли, распространяющиеся за пределы турецкого седла вверх, могут сдавливать перекрест зрительных нервов.

Часто причиной для первого посещения врача у большинства мужчин с пролактиномой является снижение остроты зрения и/или ограничение полей зрения, что является признаком наличия объемного процесса в области гипофиза, т.е. имеет место более поздняя диагностика мужчин (по сравнению с женщинами) на стадии зрительных нарушений.

Оценка полей зрения должна проводиться до начала терапии и через 6 месяцев от начала терапии для оценки ее эффективности.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) яичников и матки с интравагинальным датчиком проводится при клинических и биохимических признаках синдрома поликистозных яичников.

У мужчин с гиперпролактинемией и отсутствием гипоталамо-гипофизарных повреждений необходимо проведение УЗИ предстательной железы с трансректальным датчиком для исключения хронического простатита.

Источники:
1. Федеральные клинические рекомендации по клинике, диагностике, дифференциальной диагностике и методам лечения гиперпролактинемии // ж. «Проблемы эндокринологии» №6/2013 г.
2. F. Casanueva, M. Molitch et al., Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas. Clinical Endocrinology (2006) 65, 265–273.
3. Мельниченко Г.А. “Гиперпролактинемия: тридцатилетняя история изучения синдрома”. Медицинская газета «Здоровье Украины» № 10/1, 2007
4. Мельниченко Г.А., Марова Е.И., Дзеранова Л.К., Вакс В.В. «Гиперпролактинемия у женщин и мужчин». Пособие для врачей - М. 2007; 1-57.
5. Калинченко С.Ю. «Шаг вперед в лечении гиперпролактинемии. Избранные лекции» - изд-во «Практическая медицина». М. 2010; 1-94.

окошко

Доступ в раздел для специалистов временно закрыт