Пациентам о гиперпролактинемии и подавлении лактации

Причины гиперпролактинемии

Причины, способствующие развитию гиперпролактинемии

Таблица 1. Этиология гиперпролактинемии

1.  Физиологические состояния:

  • Коитус
  • Физическая нагрузка
  • Лактация
  • Беременность
  • Сон
  • Стресс

 2.  Патологические состояния:

  • Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы
  • Гранулематозные процессы
  • Инфильтративные процессы
  • Облучение
  • Киста кармана Ратке
  • Травмы: разрыв ножки мозга, хирургические вмешательства в области турецкого седла
  • Опухоли: краниофарингиома, герминома, метастатическое поражение, менингиома, разрастание опухоли, расположенной над турецким седлом

 3.  Поражение гипофиза:

  • Акромегалия
  • Идиопатическая форма гиперпролактинемии
  • Лимфоцитарный гипофизит или опухоли расположенные вблизи турецкого седла
  • Макроаденома (компрессионная)
  • Плюригормональная аденома
  • Пролактинома
  • Хирургические вмешательства
  • Травмы

 4.  Системные нарушения:

  • Грудная клетка – травмы грудной стенки , опоясывающий лишай
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Цирроз печени
  • Эпилептический приступ
  • Синдром поликистозных яичников
  • Синдром ложной беременности

 5.  Применение фармакологических препаратов

  • Анестетики
  • Антиконвульсанты
  • Антидепрессанты
  • Антигистамины
  • Антигипертензивные препараты
  • Агонисты ацетилхолина
  • Наркотические препараты
  • Стимуляторы высвобождения катехоламинов
  • Блокаторы дофаминовых рецепторов
  • Ингибиторы синтеза дофамина
  • Эстрогены: оральные контрацептивы и их отмена
  • Нейролептики/антипсихотические средства
  • Нейропептиды
  • Опиаты и антагонисты опиатных рецепторов

Физиологические причины гиперпролактинемии

  • Кроме периода беременности, кормления грудью и сна физиологическими стимулами, приводящими к существенному повышению уровней ПРЛ в крови, являются медицинские манипуляции (в т.ч. венепункция и хирургические вмешательства), гипогликемия, острый инфаркт миокарда, половой акт (у женщин).
  • Уровни ПРЛ обычно возвращаются к нормальным колебаниям через 24 часа после абдоминальной операции, тогда как у части пациентов могут оставаться увеличенными в течение нескольких месяцев после торакотомии или мастэктомии. Эта различная реакция ПРЛ, вероятно, связана с невральной стимуляцией, особенно когда ткани начинают заживать.
  • Повышенные уровни ПРЛ, связанные с повреждением грудной клетки или возбуждением соска грудной железы, могут быть нормализованы блокадой межреберного нерва.
  • Секреция ПРЛ стимулируется физическими нагрузками (такими, как бег или езда на велосипеде), но только тогда, когда достигается анаэробный порог. Имеется также эффект выработки условного рефлекса, который приводит к увеличению ПРЛ в ответ на максимальную физическую нагрузку. В этот механизм, вероятно, вовлечены эндогенные опиоидные пептиды.
  • Хотя ПРЛ часто называют стрессовым гормоном, эффект умственного и психологического стресса на выделение этого гормона четко не продемонстрирован. Психологический и нервно-психический стресс не действует per se как простой стимулятор секреции ПРЛ. Концентрация ПРЛ повышается, когда эти стрессогенные факторы сопровождаются системными признаками, такими, как гипотония или обморок.
  • Гипогликемия является одним из мощных стимулов секреции ПРЛ как у женщин, так и у мужчин. ПРЛ не играет какой-либо роли в гомеостазе глюкозы, а повышение ПРЛ, вызванное гипогликемией, вероятнее всего, происходит в результате нарушения функции центральной нервной системы.

Фармакологические причины гиперпролактинемии

© LICITELCO S.L. Copyright EC-Europe. www.ec-europe.com
© Перевод на русский язык. Издательство "МЕДпресс-информ", 2013, www.med-press.ru

  • Поскольку ДА является физиологическим ПРЛ-ингибирующим фактором, все лекарственные препараты, которые уменьшают центральную дофаминовую нейропередачу, блокируя дофаминовые рецепторы (например, фенотиазины, бутирофеноны, пимозид, домперидон) или исчерпывая центральные катехоламиновые запасы (например, резерпин) или влияя на остановку синтеза ДА (например, метилдопа, ингибиторы декарбоксилазы), вызывают гиперпролактинемию.
  • Опиатные алкалоиды (и эндогенные опиоиды) – мощные стимуляторы секреции ПРЛ у человека. Гиперпролактинемический эффект опиатов, вероятно, вызван уменьшением метаболизма дофамина и его уменьшенной секрецией в срединном возвышении, приводя, таким образом, к снижению уровней ДА в гипофизарной ножке.
  • H2-антагонисты типа циметидина стимулируют секрецию ПРЛ только тогда, когда назначаются в больших парентеральных дозировках, что, возможно, отражает недостаточную способность этих средств проникать через гематоэнцефалический барьер. Механизмы, вовлеченные в пролактин-рилизинговую активность этих препаратов, могут быть опосредованы редукцией дофаминергического тонуса в гипоталамусе.
  • Эстрогены усиливают как синтез, так и секрецию ПРЛ, причем в зависимости от дозы препарата. Введение эстрогенов в фармакологических дозах вызывает острое и выраженное повышение секреции ПРЛ как у женщин, так и у мужчин с соответствующим подавлением уровней ЛГ и ФСГ в сыворотке. Повышенные уровни ПРЛ на фоне введения эстрогенов, вероятно, обусловлены увеличенной амплитудой импульсов секреции ПРЛ в течение суток. Это положительное воздействие эстрогенов на характер секреции ПРЛ обусловлено прямым стимулирующим действием на лактотрофы, а именно на синтез ДНК. Эстрогены также обладают антидофаминовым действием и значительно снижают способность ДА тормозить секрецию ПРЛ.

Патологические причины гиперпролактинемии

Гиперпролактинемия при гипоталамо-гипофизарных нарушениях

© LICITELCO S.L. Copyright EC-Europe. www.ec-europe.com
© Перевод на русский язык. Издательство "МЕДпресс-информ", 2013, www.med-press.ru

  • Патологические процессы в гипоталамусе и ножке гипофиза могут сопровождаться гиперпролактинемией, которая в данном случае связана с разрушением гипоталамических тубероинфундибулярных дофаминергических нейронов и/или блокадой доставки ДА к портальной системе экспансивной интраселлярной опухолью с компрессией или перерезкой ножки гипофиза.
  • Опухоли гипоталамуса, краниофарингиомы супраселлярной области, герминомы, глиомы, воспалительные процессы (гистиоцитоз, туберкулез и саркоидоз), метастазы, артериовенозные пороки приводят к синдрому перерезки ножки гипофиза, а внешнее облучение может уменьшать синтез и/или выделение дофамина, способствуя повышению ПРЛ.
  • Поскольку гипоталамус через ДА оказывает тоническое тормозящее действие на секрецию ПРЛ гипофизом, "перерезка" или повреждение ножки гипофиза какой-либо опухолью, т.е. перерыв связи между гипоталамусом и аденогипофизом, и в результате прекращение поступления ДА в портальную систему приводит к повышению высвобождения ПРЛ, чем объясняется умеренная гиперпролактинемия при различных опухолях и образованиях гипофиза, имеющих супраселлярное распространение.

Пролактиномы

  • Микропролактиномы (< 10 мм в диаметре) и макропролактиномы (> 10 мм в диаметре) представляют наиболее встречаемую аденому гипофиза и наиболее частую причину гиперпролактинемии. Они также представляют частые находки при аутопсии у индивидуумов без истории заболеваний гипофиза – у 25% из общей популяции выявляются микроаденомы, которые при проведении иммунологического анализа в половине случаев положительны для ПРЛ.
  • Как правило, микроаденомы ассоциированы с уровнем более 5000 мЕд/л (250 мг/л), макроаденомы – более 10000 мЕд/л (500 мг/л), при этом уровень пролактина менее 2000 мЕд/л (100 мг/л) более характерен для гиперпролактинемии неопухолевого генеза. Однако, учитывая значимые вариации в уровне пролактина, судить о размере опухоли по степени его повышения достаточно сложно.

Гендерные различия у пациентов с пролактиномами

  • При сравнении с женщинами, у мужчин пролактиномы диагностируются реже и в более старшем возрасте, отличаются по размеру, опухолевому распространению и секреторной активности.
  • Средний возраст у мужчин с пролактиномой при первом посещении клиники, как правило, значительно старше – 49 лет (36 лет у женщин).
  • Если пролактиномы у женщин обычно небольших размеров (микроаденомы), то у мужчин чаще выявляются макроаденомы. Это несоответствие связывают с более поздней диагностикой опухоли у мужчин.

Гиперпролактинемия при эндокринных и системных заболеваниях

© LICITELCO S.L. Copyright EC-Europe. www.ec-europe.com
© Перевод на русский язык. Издательство "МЕДпресс-информ", 2013, www.med-press.ru

Первичный гипотиреоз. Повышенные уровни ПРЛ выявляются у пациентов с первичным гипотиреозом почти в 40% случаев. Эти нарушения обычно нормализуются соответствующей заместительной терапией тиреоидными гормонами. В настоящее время считается, что снижение уровня тиреоидных гормонов в крови приводит к увеличению чувствительности пролактотрофов к тиролиберину и соответственно к гиперпролактинемии. Возможными механизмами гиперпролактинемии при первичном гипотиреозе являются снижение высвобождения гипоталамического дофамина и чувствительности, а возможно, и количества рецепторов к дофамину на лактотрофах.

Синдром поликистозных яичников и хронические заболевания органов малого таза. Гиперпролактинемия отмечается у 30-60% больных с синдромом поликистозных яичников и, вероятнее всего, обусловлена гиперпродукцией эстрогенов. Нередко умеренная гиперпролактинемия встречается при наружном генитальном эндометриозе, кистах яичников, миомах матки, хроническом сальпингоофорите и спаечном процессе в малом тазу.

Хронический простатит. При хроническом простатите больные часто жалуются на снижение половых функций, в том числе и снижение полового влечения, а при гормональном исследовании в крови выявляется увеличенная концентрация ПРЛ. Генез гиперпролактинемии при хроническом простатите у мужчин остается дискутабельным. Известно, что в результате длительных воспалительных процессов в предстательной железе развивается атрофия железистой паренхимы и миоэпителиальных элементов железы, сопровождающаяся уменьшением секреции тестостерона. Для больных с простатитом характерно также ингибирование превращения тестостерона в дегидротестостерон. Снижение секреции тестостерона и дегидротестостерона приводит к относительному увеличению концентрации эстрадиола. Сенсибилизация гипофиза эстрогенами в свою очередь приводит к гиперпролактинемии. Относительная гиперэстрогенемия отрицательно действует на сперматогенез, а гиперэстрогенемия и гиперпролактинемия приводят к нарушению всех составляющих копулятивного цикла больного.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН). При ХПН гиперпролактинемия встречается у около 30% больных и у около 80% больных с терминальной стадией ХПН, которым проводится гемодиализ. Точный механизм гиперпролактинемии при ХПН остается до конца не изученным. Это не связано с задержкой иммунореактивных продуктов деградации ПРЛ, но может быть следствием снижения на 30% уровня метаболического клиренса ПРЛ. Секреция ПРЛ у этих пациентов увеличена приблизительно в 3 раза, что, вероятно, обусловлено снижением способности ДА ингибировать секрецию ПРЛ, наличием в крови недиализированных факторов, конкурирующих с ДА за связывание с его рецептором на лактотрофах или развитием пострецепторных нарушений.

Цирроз печени. Умеренная гиперпролактинемия может встречаться у пациентов с циррозом печени. Причины этого биохимического нарушения многофакторные: увеличенная степень продукции эстрогенов, наличие синдрома низкого T3, изменение в центральном метаболизме моноамина, вторичном к болезни непосредственно и/или к чрезмерному употреблению алкоголя.

Эктопическая секреция пролактина. Эктопическая гиперпролактинемия - чрезвычайно редкое явление. Некоторые опухоли, например бронхогенные раки и гипернефромы, могут секретировать ПРЛ. В литературе имеется описание всего нескольких случаев.

Идиопатическая гиперпролактинемия. Пациенты с умеренной гиперпролактинемией (25-80 нг/мл; 500-1600 мкЕд/мл), но без рентгенологических (компьютерная томография - КТ, магнитно-резонансная томография - МРТ) признаков микроаденомы и/или гипоталамо-гипофизарной патологии, часто рассматриваются как имеющие "идиопатическую" или "функциональную" гиперпролактинемию. Однако когда все физиологические и патологические причины гиперпролактинемии были исключены и было проведено надлежащее биохимическое исследование, идиопатическая гиперпролактинемия оказывается относительно редкой, и может просто указывать на гипоталамо-гипофизарные повреждения, диагностика которых является ниже предела разрешающей способности рентгенографических методов, используемых в настоящее время.

Источники:
1. Мельниченко Г.А., Марова Е.И., Дзеранова Л.К., Вакс В.В. «Гиперпролактинемия у женщин и мужчин». Пособие для врачей - М. 2007; 1-57.
2. Калинченко С.Ю. «Шаг вперед в лечении гиперпролактинемии. Избранные лекции» - изд-во «Практическая медицина». М. 2010; 1-94.
3. Федеральные клинические рекомендации по клинике, диагностике, дифференциальной диагностике и методам лечения гиперпролактинемии // ж. «Проблемы эндокринологии» №6/2013 г.

окошко

Доступ в раздел для специалистов временно закрыт